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IDEC – Sancionada lei que dá mais garantias a usuários de planos de saúde

Foi publicada no dia 25.06 no Diário Oficial da União uma alteração na Lei nº 9.656 que torna obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras de planos de saúde e seus prestadores de serviços.

De acordo com o texto, a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. A substituição do prestador é permitida, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência.

A lei prevê que a condição de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.

O documento deve estabelecer com clareza as condições para a execução do serviço, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluindo:

- o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;

- a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

- a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora;

- a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;

- as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

A lei entra em vigor após 180 dias de sua publicação oficial.

Fonte: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor

Planos de saúde não podem restringir alternativas de tratamento

Planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recurso especial interposto contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com câncer.

O caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. O procedimento chegou a ser autorizado pela Itauseg Saúde, mas, depois de realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque a cirurgia foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o médico responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.

Seguro para danos corporais abrange danos materiais, morais e estéticos

Contratos de seguro que preveem cobertura para danos corporais abrangem tanto os danos materiais, como os estéticos e morais. Não havendo exclusão expressa de cobertura para danos morais ou estéticos, deve-se entender que o termo “danos corporais” compreende todas as modalidades de dano. A decisão é da 3ª turma do STJ.

Após sentença condenatória de indenização por danos materiais, morais e estéticos causados por acidente de trânsito, uma empresa seguradora foi condenada a reembolsar as indenizações pagas pelo segurado a título de danos materiais e estéticos. O tribunal local, porém, reverteu a decisão quanto aos danos estéticos. Continue lendo